მელანომის დიაგნოსტიკა და ქირურგიული მართვა: რატომ არის მნიშვნელოვანი სენტინელის კვანძის შეფასება
როგორ შეიძლება ერთმა ლიმფურმა კვანძმა მკურნალობის სრული პროცესი განსაზღვროს?
მელანომა კანის ავთვისებიანი სიმსივნეა, რომელსაც რეგიონულ ლიმფურ კვანძებსა და სხვა ორგანოებში გავრცელების უნარი აქვს. სწორედ ამიტომ, მისი მართვისას მხოლოდ პირველადი წარმონაქმნის მოცილება საკმარისი არ არის . მნიშვნელოვანია ზუსტად ვიცოდეთ, რა სტადიაზეა დაავადება და გასცდა თუ არა სიმსივნური უჯრედები პირველადი კერის საზღვრებს.
თანამედროვე მედიცინაში ამის დასადგენად ერთ-ერთი წამყვანი მეთოდი სენტინელის, ანუ „მცველი“ ლიმფური კვანძის ბიოფსიაა, რომელიც მხოლოდ თოდუას კლინიკაში ტარდება. ეს პირველი ლიმფური კვანძია, რომელშიც სიმსივნური უჯრედები გავრცელების შემთხვევაში პირველად მოხვდება.
მელანომის ქირურგიულ მართვაზე, დაავადების ზუსტ სტადირებასა და სენტინელის ლიმფური კვანძის ბიოფსიის მნიშვნელობაზე თოდუას კლინიკის ქირურგი რაულ მახრამოვი გვესაუბრება.
ბატონო რაულ, რა მნიშვნელობა აქვს მელანომის შემთხვევაში დაავადების ზუსტ სტადირებას და როგორია თოდუას კლინიკის პრაქტიკა?
მელანომის მკურნალობის ტაქტიკა პირდაპირ არის დაკავშირებული დაავადების სტადიასთან. ჩვენ უნდა ვიცოდეთ არა მხოლოდ პირველადი სიმსივნის ზომა და სისქე, არამედ ისიც, არის თუ არა დაავადება გავრცელებული რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში ან სხვა ორგანოებში.
მელანომის სტადირება TNM სისტემას ეფუძნება:
T — აღწერს პირველადი სიმსივნის მახასიათებლებს, მათ შორის Breslow-ის სისქესა და წყლულოვნებას;
N — რეგიონული ლიმფური კვანძების მდგომარეობას;
M — შორეული მეტასტაზების არსებობას.
სწორედ ამ ინფორმაციის ერთობლიობა გვაძლევს შესაძლებლობას, თითოეული პაციენტისთვის მკურნალობის სწორი და ინდივიდუალური გზა შევარჩიოთ.
რა არის სენტინელის ლიმფური კვანძი და რა როლი აქვს მას დიაგნოსტიკის და მკურნალობის პროცესში?
სენტინელი პირველი ლიმფური კვანძი ან კვანძების ჯგუფია, სადაც კონკრეტული არედან ლიმფა მიედინება. შესაბამისად, თუ მელანომამ ლიმფური გზით გავრცელება დაიწყო, სიმსივნური უჯრედების აღმოჩენის ყველაზე დიდი ალბათობა პირველ რიგში სწორედ ამ კვანძშია.
სენტინელის კვანძის ბიოფსიის მთავარი ღირებულება ის არის, რომ მისი საშუალებით შესაძლებელია მიკროსკოპული გავრცელების აღმოჩენა მაშინაც კი, როდესაც პაციენტს გადიდებული ლიმფური კვანძი არ აქვს და ცვლილება ვიზუალიზაციურ კვლევებზეც ჯერ არ ჩანს.
პროცედურის საჭიროება პირველადი მელანომის სისქისა და სხვა რისკფაქტორების მიხედვით განისაზღვრება. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მისი განხილვა 0.8 მმ-ზე მეტი სისქის ან დამატებითი მაღალი რისკის ნიშნების მქონე მელანომების შემთხვევაში.
რას ცვლის პასუხი, თუ სენტინელის კვანძი უარყოფითი ან დადებითია?
უარყოფითი პასუხი: ნიშნავს, რომ გამოკვლეულ სენტინელის კვანძში მელანომის უჯრედები არ გამოვლინდა. ეს მნიშვნელოვანი პროგნოზული ინფორმაციაა და გვეხმარება დავადასტუროთ, რომ რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში დაავადების გავრცელების ნიშნები არ გვაქვს.
თუ პასუხი დადებითია სენტინელურ (გუშაგ) ლიმფურ კვანძში მელანომის უჯრედების გამოვლენა დაავადების სტადიასა და პაციენტის მართვის შემდგომ ტაქტიკას ცვლის. აღნიშნულ შემთხვევაში იგეგმება დამატებითი დიაგნოსტიკური კვლევები და განისაზღვრება სისტემური თერაპიის . მათ შორის, იმუნოთერაპიის ან (შესაბამისი მოლეკულურ-გენეტიკური მარკერების არსებობისას) სამიზნე (სამიზნო/მიზნობრივი) თერაპიის ,დანიშვნის მიზანშეწონილობა.
თანამედროვე გაიდლაინების შესაბამისად, დადებითი სენტინელური კვანძი ავტომატურად არ გულისხმობს ლიმფური კვანძების სრულ დისექციას. მკურნალობის შემდგომი სტრატეგია ყალიბდება ინდივიდუალურად, დაავადების კლინიკურ-პათოლოგიური მახასიათებლების გათვალისწინებითა და მულტიდისციპლინური გუნდის (MDT) გადაწყვეტილების საფუძველზე.
PET/CT არსებობის პარალელურად, სენტინელის ბიოფსიას რა დამატებითი როლი აქვს?
ეს ორი კვლევა სრულიად სხვადასხვა კითხვას პასუხობს:
სენტინელის ბიოფსიის მიზანი ძალიან მცირე, მიკროსკოპული მეტასტაზების აღმოჩენაა. ასეთი ცვლილებები შეიძლება იმდენად მცირე იყოს, რომ PET/CT-ზე ჯერ არ გამოჩნდეს.
PET/CT-ს ფუნქცია სხვა არის . შესაბამისი ჩვენებისას ის საშუალებას გვაძლევს შევაფასოთ ორგანიზმში დაავადების უფრო ფართო გავრცელება, მათ შორის რეგიონული თუ შორეული მეტასტაზები.
ამიტომ ერთი მეთოდი მეორეს არ ცვლის. სწორად შერჩეულ შემთხვევაში ისინი ერთმანეთს ავსებს და დაავადების მაქსიმალურად სრულ სურათს გვაძლევს.
სენტინელის ლიმფური კვანძის მაღალსიზუსტიანი იდენტიფიცირება და ბიოფსია საქართველოს სამედიცინო სივრცეში მხოლოდ თოდუას კლინიკაშია ხელმისაწვდომი.
პროცედურა უახლესი თაობის სპექტ-კტ (SPECT/CT) სისტემისა და ინტრაოპერაციული პორტატული გამა-დეტექტორის (გამა-ზონდის) გამოყენებით ტარდება, რაც ლიმფური დრენაჟის ზუსტ ვიზუალიზაციას და მინიმალურად ინვაზიურ ქირურგიულ ჩარევას უზრუნველყოფს.
როგორ მიმდინარეობს სენტინელის კვანძის აღმოჩენა და ოპერაცია?
პროცესი რამდენიმე სპეციალობის კოორდინირებულ მუშაობას მოითხოვს:
ლიმფოსცინტიგრაფია (ოპერაციამდე): პირველადი სიმსივნის მიდამოში მცირე რაოდენობით რადიოფარმპრეპარატი შეჰყავთ, რომელიც ბუნებრივ ლიმფურ ნაკადს მიჰყვება. სპეციალური გამა-კამერის საშუალებით ვხედავთ, სად მიედინება ლიმფა და რომელი კვანძია სენტინელი.
ინტრაოპერაციული ნავიგაცია (საოპერაციოში): ქირურგი პორტატული გამა-ზონდით აფიქსირებს სწორედ ამ კვანძს. ეს საშუალებას გვაძლევს, მიზანმიმართულად, შედარებით მცირე განაკვეთით და მიმდებარე ქსოვილების მინიმალური ტრავმატიზაციით ამოვკვეთოთ საჭირო ლიმფური კვანძი.
ამის შემდეგ კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ეტაპი - პათომორფოლოგიური კვლევა იწყება.
რა მნიშვნელობის მატარებელია ამოღებული კვანძის პათომორფოლოგიური კვლევა?
ამას გადამწყვეტი მნიშვნელოვნელობა აქვს . სწორედ პათომორფოლოგიური შეფასება ადგენს, არის თუ არა სენტინელის კვანძში მელანომის მიკრომეტასტაზი.
საბოლოო შეფასება ხდება დეტალური ჰისტოლოგიური და, საჭიროებისას, იმუნოჰისტოქიმიური კვლევით. აქ შეიძლება საუბარი იყოს მიკროსკოპულ ცვლილებებზე, ამიტომ კვლევის ხარისხსა და პათომორფოლოგის გამოცდილებას განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს.
მიღებული პასუხი შემდეგ უკვე მულტიდისციპლინური გუნდისთვის ხდება ერთ-ერთი მთავარი საფუძველი, როდესაც პაციენტის შემდგომი მკურნალობის გეგმა განისაზღვრება.
როგორ არის ეს პროცესი ორგანიზებული თოდუას კლინიკაში?
მელანომის მართვა ერთი სპეციალისტის გადაწყვეტილება არ არის. პროცესში ერთდროულად ქირურგი,ბირთვული მედიცინის სპეციალისტი, პათომორფოლოგი, კლინიკური ონკოლოგი და სხვა პროფილის ექიმები ერთვებიან, ცხადია საჭიროების შესაბამისად .
სენტინელის კვანძის ბიოფსიაც სწორედ ასეთი თანამშრომლობის კარგი მაგალითია: საჭიროა ლიმფოსცინტიგრაფიით კვანძის ზუსტი მონიშვნა, მისი ინტრაოპერაციული აღმოჩენა, სწორი ქირურგიული ამოკვეთა და შემდეგ დეტალური მორფოლოგიური შეფასება,რასაც მულტიპროფილური ჩართულობით ვუზრუნველვყოფთ.
ჩვენი მთავარი ამოცანაა, ყველა ეს ეტაპი ერთმანეთთან იყოს დაკავშირებული და საბოლოოდ მივიღოთ პასუხი ყველაზე მნიშვნელოვან კითხვაზე - რამდენად გავრცელებულია დაავადება და რა არის კონკრეტული პაციენტისთვის მკურნალობის შემდეგი, ყველაზე სწორი ნაბიჯი.
მელანომის შემთხვევაში ადრეული დიაგნოსტიკა კვლავ ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ფაქტორია, თუმცა არანაკლებ მნიშვნელოვანია დიაგნოზის შემდეგ ჩატარებული ზუსტი სტადირება. სწორედ ის განსაზღვრავს, სად მთავრდება ქირურგიული მკურნალობა და როდის ხდება საჭირო დაავადების მართვის შემდეგ ეტაპზე გადასვლა.
R